زمینه و هدف: مطالعات مختلف انجام شده در دنیا و ایران نشان دادند که عدم دریافت مراقبت‏های دوران بارداری، عدم دسترسی به خدمات مامایی، سطح سواد مادر،‏ سابقه حاملگی بیش از چهار بار و سکونت در روستا از مهمترین عوامل مرتبط با مرگ مادران باردار هستند. مطالعات نادری به تعیین سهم علل غیرمستقیم مرگ مادران باردار پرداخته اند. این مطالعه با هدف تعیین سهم علل غیر مستقیم مرگ مادر باردار در استان مرکزی انجام گرفت.

روش کار: مطالعه به روش گذشته‏نگر و توصیفی تحلیلی است. روش توصیف بکار رفته از نوع گزارش مورد و روش تحلیل از نوع تحلیل علل ریشه‏ای (RCA) بود. این رویکرد به شناسایی علل ریشه‏ای و حل مشکلات جدی سلامت (SE) می‏پردازد. روش جمع‏آوری داده‏ها از طرق مصاحبه و بررسی مستندات بود. از تحلیل بیزین و محاسبه احتمالات شرطی در نرم افزار Netica 5.08 استفاده گردید.

یافته ها: عدم دریافت مراقبت‏های دوران بارداری، بی‏توجهی به دستورالعمل‏ها و بخشنامه‏های وزارتی و استانی، نبودن کار تیمی و عدم هماهنگی بین پزشکان با تخصص‏های مختلف در درمان مادر باردار در بیمارستان، به‏عنوان علل غیرمستقیم مرگ مادر مذکور تعیین شدند. سهم علل غیرمستقیم در وقوع مرگ مادر باردار 43 درصد بوده است.

نتیجه گیری: تعیین کاردیومیوپاتی به عنوان علت مرگ در گواهی فوت مادر مذکور صحیح نبود. تعیین علت اصلی مرگ، تحلیل علل ریشه‏ای و حذف علل غیرمستقیم مرگ، در کاهش نیمی از مرگ مادران باردار حائز اهمیت است.